Пенсионное законодательство

Заявление застрахованного лица о назначении накопительной части трудовой пенсии

Приложение № 3
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 5 мая 2012 г. № 503н

Форма

_________________________________________________________________________

           (наименование негосударственного пенсионного фонда)          

Заявление застрахованного лица о назначении срочной пенсионной выплаты

1. ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица, которому

                    назначается срочная пенсионная выплата)

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица _____

_________________________________

Номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии _____________

_________________________________________________________________________

Принадлежность к гражданству:

_________________________________________________________________________

  (указывается гражданство застрахованного лица, которому назначается

                       срочная пенсионная выплата)

Проживает в Российской Федерации:

адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес места пребывания __________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес фактического

проживания             __________________________________________________

_________________________________________________________________________

номер телефона         __________________________________________________

Проживает за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства ________________

_________________________________________________________________________

              (указывается на русском и иностранном языках)

_________________________________________________________________________

адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации: _______

_________________________________________________________________________

       ┌─┐      ┌─┐

Пол:   │ │ муж. │ │ жен. (сделать отметку в соответствующей ячейке)

       └─┘      └─┘

2. Представитель    застрахованного    лица    (законный    представитель

недееспособного  лица,  организация,  на  которую   возложено  исполнение

обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо)             (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, фамилия, имя,

  отчество (при наличии) доверенного лица, наименование организации, на

   которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и

         фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

Адрес места жительства     ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места пребывания     ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического

проживания                 ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес

организации                ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона             ______________________________________________

3. Прошу назначить срочную пенсионную выплату, выплачиваемую в течение

_________________________________________________________________________

   (указывается количество месяцев периода выплаты срочной пенсионной

                             выплаты)

3.1. Прошу   в   составе   срочной  пенсионной  выплаты  учесть  средства

пенсионных накоплений,  учтенные  на пенсионном счете накопительной части

трудовой пенсии.

Номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии _____________

4. Мне назначена трудовая пенсия по старости с __________________________

                                                        (дата)

Мне назначена страховая часть трудовой пенсии по старости (за исключением

фиксированного  базового  размера  страховой  части  трудовой  пенсии  по

старости)

с __________________________

         (дата)

5. Я предупрежден:

• о необходимости безотлагательно извещать негосударственный пенсионный фонд об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение выплаты срочной пенсионной выплаты;
• об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты в соответствии с пунктом 4 статьи 5 Федерального закона от 30 ноября 2011 г. № 360-ФЗ “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений”(Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 49, ст. 7038) исходя из суммы средств дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, дохода от их инвестирования, которые не были учтены при определении суммы средств пенсионных накоплений для исчисления размера срочной пенсионной выплаты при ее назначении или предыдущей корректировке;
• об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты в соответствии со статьей 12 Федерального закона от 30 ноября 2011 г. № 360-ФЗ “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений” по результатам инвестирования средств пенсионных накоплений застрахованных лиц, которым установлена срочная пенсионная выплата, один раз в год с 1 августа года, следующего за годом получения дохода (положительных результатов) от инвестирования средств пенсионных накоплений застрахованных лиц, которым установлена срочная пенсионная выплата.

6. К заявлению прилагаются документы:

С информацией, указанной в пункте 5 заявления, ознакомлен(а).

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

• Приказ от 26 декабря 2011 г. N 1648н Об утверждении порядка подсчета и подтверждения стажа государственной гражданской службы для назначения пенсии за выслугу лет федеральных государственных гражданских служащих >